Catalogue 2020 Formations professionnelles Déchets et Economie Circulaire

BULLETIN D’INSCRIPTION Catalogue de formation Déchets 2020 STAGE CONCERNÉ : Référence _ _ _ _ _ Intitulé du stage ....................................................................................................................................................... Dates ....................................................................................................................................................................... PARTICIPANT : Mme - M. Nom et prénom ....................................................................................................................................................... Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de naissance..................................................................................... Fonction .................................................................................................................................................................. Tél. ............................................ Fax ......................................... Mail .................................................................... Une adresse mail valide est nécessaire pour toutes les formations SOCIÉTÉ : Nom . ............................................................................................................ Adresse ................................................................................................................................................................... CP ............................................ Ville....................................................................................................................... Pays ........................................................................................................................................................................ Tél. ............................................ Fax ......................................... Mail .................................................................... N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code NAF _ _ _ _ _ Nom et prénom du responsable en charge du dossier ..................................................................................... Tél. ............................................ Fax ......................................... Mail .................................................................... ADRESSE DE FACTURATION (si différente de la société à laquelle doit être envoyée la convocation) Pour tout paiement par un tiers, si votre dossier de prise en charge ne nous est pas parvenu au 1 er jour de la formation, vous serez facturé de l’intégralité du coût de la formation. ORGANISME PAYEUR : ............................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................... CP ............................................ Ville....................................................................................................................... Pays ........................................................................................................................................................................ Tél. ............................................ Fax ......................................... Mail .................................................................... N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code NAF _ _ _ _ _ Inscription dans le cadre du plan de formation ? Oui Non Si Non : ................................................................................... Sur le temps de travail : ......................... heures Hors du temps de travail : ...................... heures Fait à ............................... le ....................... À renvoyer par courrier, fax ou mail : OIEau - CNFME 22, rue Edouard Chamberland - 87065 Limoges Cedex Fax : 05 55 11 47 01 - Mail : inscription@oieau.fr Cadre réservé à l’OIEau N° de réf......................................... Cadre réservé à l’OIEau N° de réf......................................... Signature et cachet (le bulletin d’inscription vaut bon de commande et acceptation des CGV ci-jointes) Administrations et services de l'Etat : N° chorus Pro : ............................................................................ N° de service : ............................................................................ N° SIRET de facturation ............................................................................ 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